La prise en charge de la douleur est un problËme
constant dans la maladie ý VIH. L’arrivÈe des multithÈrapies, a amÈliorÈ la
prise en charge des personnes et les perspectives thÈrapeutiques mais n’a pas
modifiÈ la situation. Au-delý des douleurs de fin de vie, il se dÈplace
aujourd’hui vers des douleurs ´ au quotidien ª, souvent mal prises en charge. Nous
voulons mettre en place un programme de sensibilisation des personnes et des
professionnels de santÈ pour une meilleure prise en compte des douleurs spÈcifiques ý
l’infection ý VIH.
Ce
questionnaire est anonyme.
Merci de le retourner ý :
Coordinateur AccËs aux soins
Aides FÈdÈration Nationale
23, rue de Ch’teau-Landon
75010 Paris
Nous vous remercions, si ce
problËme vous concerne, vous ou vos proches, de remplir ce questionnaire qui nous
permettra d’affiner notre action.
 Etes vous :
 un homme
une femme Age : 
Vous avez
une activitÈ professionnelle : oui non
Vous Ítes
sÈropositif depuis 19
Vous avez :
plus de 500 CD4
entre 250 et 500 CD4
entre 50 et 250 CD4
moins de 50 CD4
Avez-vous dÈjý eu des problËmes de santÈ ý cause du virus du sida :
oui non
Avez-vous un
traitement anti-VIH :
oui non
Etes vous
usager ou ex-usager de drogues :
oui non
En
traitement de substitution :
oui non
Si oui,
quelle substitution :
| Actuellement vous vous sentez : |
en pleine
forme
moyennement en forme
dÈprimÈ
fatiguÈ |
battant
anxieux
triste |
Avez-vous des
douleurs :
oui non
De quel type
de douleurs s’agit-il :
Mal de tÍte
Douleurs musculaires
Mal au dos
Douleurs des articulations
Douleurs des extrÈmitÈs (pieds, mains)
Maux de ventre
Coliques nÈphrÈtiques
Autre, prÈcisez :
Ces douleurs
sont :
constantes ou chroniques
Èpisodiques
aiguÎs
Ont-elles
une incidence sur votre vie quotidienne :
oui non
Vos douleurs
sont-elles plus pÈnibles selon les moments de la journÈe :
oui non
|
Si oui, |
la nuit
au rÈveil |
le matin
le soir |
l’aprËs-midi |
| au moment
de s’endormir |
| Comment
qualifieriez-vous vos douleurs: |
|
Non |
Oui
un peu |
Oui
beaucoup |
| Elancement |
|
|
|
| PÈnÈtrante |
|
|
|
| En Ètau |
|
|
|
| Tiraillement |
|
|
|
| Bršlure |
|
|
|
| Fourmillement |
|
|
|
| Lourdeur |
|
|
|
| Epuisante |
|
|
|
| Angoissante |
|
|
|
| ObsÈdante |
|
|
|
| Insupportable |
|
|
|
| ExaspÈrante |
|
|
|
| DÈprimante |
|
|
|
| Les douleurs
que vous ressentez perturbent : |
|
Pas
du tout |
Oui
un peu |
Oui
beaucoup |
Vos capacitÈs ý
vous dÈplacer |
| |
|
Votre activitÈ
professionnelle |
|
|
|
| Vos loisirs |
|
|
|
Vos relations
avec les autres |
|
|
|
Votre vie
sexuelle |
|
|
|
| Votre sommeil |
|
|
|
| Sur une Èchelle de 1 (le plus faible)
ý 10 (le plus fort ), o˜ situeriez-vous la douleur qui vous gÍne le plus (cochez
la case correspondante) : |
| 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Arrivez-vous ý
parler de vos douleurs ý votre mÈdecin :
oui non
Avez-vous le
sentiment que votre mÈdecin prend en compte votre douleur :
oui non
Avez-vous un
traitement pour soulager ces douleurs :
oui non
Si oui, ce traitement
est :
prescrit par un mÈdecin
de l’automÈdication (mÈdicament pris sans avis mÈdical)
des petits moyens personnels
de l’acupuncture
une mÈthode de relaxation
autre, prÈcisez :
| Vous diriez que ce traitement marche et attÈnue la
douleur : |
pas du tout
un peu
|
modÈrÈment
beaucoup |
| L’amÈlioration constatÈe porte sur : |
la douleur elle-mÍme
vos activitÈs
|
votre moral
le sommeil |
Avez-vous des
douleurs provoquÈes par les soins (piqšres, perfusion, etc.) :
oui non
Vous a-t-on prescrit
des examens complÈmentaires (fibroscopie, ponction...) qui ont ÈtÈ douloureux :
oui non
Vous a-t-on aidÈ
pour supporter ou soulager la douleur liÈe ý ces examens ou ý ces soins :
oui non
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