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- Chez les soignants exposés au VIH par
piqûre, un traitement anti-VIH débuté dans les heures
qui suivent réduit fortement le risque de contamination. Les recommandations
officielles concernant ces&laqno;accidents d'exposition au sang&laqno;sont
claires:
- l il s'agit, dans un premier temps, d'évaluer
le risque. Une pénétration profonde de sang dont la charge
virale est élevée, avec une grosse aiguille, est à
l'évidence plus à risque qu'une égratignure superficielle
avec du sang contenant peu de virus;
- l puis, en fonction de ce risque, on envisagera
une bi ou une trithérapie pendant quatre semaines. L'instauration
de ce traitement doit être la plus rapide possible: au mieux, dans
les 4 heures. Après 48 heures, la plupart des médecins estiment
qu'il est trop tard.
- L'utilisation de l'AZT seul a montré une
réduction importante du risque de contamination après piqûre.
On peut donc espérer majorer cette efficacité par l'utilisation
d'une bi ou trithérapie.
- En revanche, il n'existe à l'heure actuelle
ni étude, ni recommandation officielle concernant la rupture de
préservatif chez un couple sérodifférent, ou les rapports
sans préservatif.
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- Rapport à risque chez un couple
sérodifférent, lorsque la personne séropositive a
une charge virale élevée
-
- Certaines études (qui restent à
confirmer) indiquent que le sperme serait d'autant plus contaminant que
la charge virale dans le sang est élevée. Un rapport non
protégé avec une personne dont la charge virale est forte
serait donc particulièrement à risque.
- D'après notre enquête, il devrait
être assez facile d'obtenir un traitement en se présentant
rapidement à l'hôpital (voir encadré). La plupart des
médecins interrogés (Cochin, Broussais, Bicêtre, Antoine-Béclère,
Ambroise-Paré, Saint-Louis, Saint-Antoine, Laennec, Bichat, pour
la région parisienne et Sainte-Marguerite à Marseille) traiteraient
ces situations comme des accidents d'exposition au sang.
- En général, il sera prescrit une
bithérapie. Mais, en cas de rapport anal, vaginal en période
de règles ou bien avec présence de lésions génitales,
une trithérapie pourra être envisagée. Si la personne
séropositive suit un traitement, celui qui sera proposé à
son partenaire sera différent, afin d'éviter les risques
de résistance.
- Cependant, pour le Pr
- Katlama de La Pitié-Salpêtrière:&laqno;Il
n'y a pas de raison, dès lors que l'on prend la décision
de traiter, de ne proposer qu'une bithérapie. Certes, une trithérapie
est un traitement lourd. Le demandeur doit en être informé.
Mais c'est à lui de choisir. Médicalement parlant, la bithérapie
ne se justifie pas.&laqno;Les Prs Rozenbaum de
- Rothschild (Paris), Massip du CHU de Toulouse
et le Dr
- Leibowitch de Raymond-Poincaré (Garches)
ont une opinion similaire.
- Il faut enfin savoir que la prise en charge n'est
pas systématique: ainsi, le Pr Raffi de l'Hôtel-Dieu à
Nantes et le Dr Favre du CHR de Rennes semblent plutôt réticents
à la prescription d'un traitement, quelles que soient la charge
virale et les circonstances de l'exposition sexuelle, faute d'étude
prouvant l'intérêt d'un traitement dans ces conditions.
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- Rapport à risque chez un couple
sérodifférent, lorsque la personne séropositive a
une charge virale faible
-
- Peu de médecins ont choisi de systématiser
les traitements dans de telles situations car la plupart d'entre eux estiment
que le risque de contamination est faible.
- Certains y sont défavorables (les médecins
interrogés à Cochin, Broussais, Bicêtre, La Pitié-Salpêtrière,
pour la région parisienne, à l'Hôtel-Dieu de Nantes
et au CHR de Rennes).
- D'autres l'envisagent au cas par cas, selon les
circonstances de&laqno;l'accident&laqno;(à Saint-Louis, Laennec,
Bichat, Antoine-Béclère, Ambroise-Paré, pour la région
parisienne et La Conception, à Marseille).
- En revanche, les médecins interrogés
à Saint-Antoine (Paris), Raymond-Poincaré (Garches), au CHU
de Toulouse et à Sainte-Marguerite (Marseille) semblent favorables
à un traitement dès lors qu'il y a un risque de contamination
et ce, quel que soit le niveau de la charge virale.
- Enfin, pour le Pr Vildé de Bichat&laqno;la
notion de charge virale n'est pas un critère en pratique car elle
est rarement accessible dans les minutes qui suivent la consultation. N'oublions
pas qu'il s'agit d'une urgence thérapeutique. Si une personne a
pris un risque avec un partenaire séropositif, je traite immédiatement,
quitte à envisager un arrêt ultérieur du traitement
si la charge virale du partenaire s'avère indétectable.»
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- Rapport à risque avec une personne
dont la sérologie est inconnue
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- La plupart des médecins interrogés
sont défavorables à la prescription d'un traitement. Ils
estiment que le risque est très faible et craignent que cela ne
conduise à une moindre utilisation du préservatif. Ils soulignent
également le coût des traitements.
- Néanmoins, les Prs Frottier (Saint-Antoine),
Massip (CHU de Toulouse) et Gastaut (Sainte-Marguerite, à Marseille)
envisagent le traitement lorsqu'il s'agit d'un rapport connu pour être
particulièrement à risque (rapport anal entre homosexuels
notamment). Pour le reste, ils estiment que l'attitude doit être
discutée au cas par cas et avec la plus grande prudence, afin de
limiter les dérives.
- Le Dr Leibowitch (Raymond-Poincaré) pense,
quant à lui, qu'il est du devoir du médecin de tout faire
pour préserver la santé des personnes venant le solliciter:&laqno;S'il
y a eu risque, peu importe qu'il soit faible ou élevé, je
propose un traitement avec ce qu'il y a de mieux à l'heure actuelle:
une trithérapie. La pilule du lendemain non seulement ne me choque
pas, mais est incontournable. Le vrai problème est de déterminer
qui doit payer.&laqno;Le Dr Leibowitch évoque l'hypothèse
d'une contribution financière du patient.
- Ce dernier point est également soulevé
par les Prs Vildé de Bichat et Gallais de Marseille. Selon eux,
une participation financière pourrait peut-être permettre
de limiter les dérives et d'envisager un élargissement des
prescriptions à tous les rapports potentiellement à risque.
- On peut cependant s'interroger sur l'équité
et sur l'efficacité d'une telle mesure...
Fabien SORDET
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