Certains traitements imposent des perfusions répétées : antiviraux anti-CMV (Cymévan®, Foscavir®) (1), chimiothérapies anti-cancéreuses, nutrition intraveineuse (= parentérale)ä La pose d'un « cathé » (cathéter veineux central) évite d'abîmer les veines et permet une plus grande autonomie : on peut effectuer soi-même ses perfusions, se déplacer et même sortir de chez soi pendant ce temps, grâce aux diffuseurs portables. Il existe plusieurs types de cathéters. Il est utile de s'informer avant de choisir le modèle, en concertation avec son médecin-traitant et avec le médecin qui effectuera la pose.
Qu'est-ce qu'un cathéter veineux central ?
Un cathéter est constitué d'un embout (où l'on branche les perfusions), raccordé à un tube de plastique (silicone ou polyuréthane), qui passe sous la peau. Le tuyau aboutit dans une grosse veine (une veine «centrale», d'où le nom de cathéter veineux central).
Une fois le cathéter mis en place, la personne ne ressent ni douleur, ni gêne. Sous les vêtements, il ne se voit pas. Enfin, il est toujours possible de le retirer, en cas de problème ou si l'on n'en a plus besoin.
Pourquoi se faire poser un cathéter ?
Les cathéters centraux sont utilisés depuis une trentaine d'années, dans les services de réanimation, de cancérologie et d'hématologie. Au cours de l'infection à VIH, la grande majorité des cathéters sont mis en place pour le traitement des infections à CMV (cytomégalovirus), la plus fréquente étant la rétinite. Le traitement actuel impose des perfusions quotidiennes. Bien souvent, cela abîme les veines des avant-bras en quelques jours ou quelques semaines. Le cathéter évite ce désagrément. De plus, il permet d'effectuer soi-même ses perfusions (après un apprentissage) et d'utiliser des diffuseurs portables (Baxter®, Zambon®ä), avec lesquels on peut se déplacer et sortir de chez soi pendant les perfusions (voir article : Cathéters : quelques conseils d'utilisation). Avec un cathéter, on peut perfuser tous les médicaments intraveineux, la nutrition parentérale (intraveineuse), les transfusions (en cas d'anémie) et faire les prises de sang. Voilà pour les avantages. L'inconvénient médical le plus important réside dans le risque d'infection du cathéter (lorsque des bactéries parviennent à s'y loger). Le respect de certaines précautions réduit beaucoup ce risque. Quant aux inconvénients esthétiques et pratiques, ils dépendent du type de cathéter.
Quels sont les différents types de cathéters ?
Deux modèles de chambres implantables. Chacun mesure environ 3 cm de long, 2 cm de large, 1 cm de haut et pèse 8 grammes. Une fois mise en place, la chambre fait juste une petite bosse sous la peau. (Photo : Braun.)
Il existe deux grands types de cathéters : les cathéters «à émergence cutanée» et les cathéters «à chambre implantable». Ces deux types de cathéters sont «tunnelisés» : le tuyau passe sous la peau avant d'entrer dans la veine, ce qui diminue le risque d'infection.
- La chambre implantable est constituée d'un boîtier placé sous la peau, en général au niveau du thorax. Lorsque la personne est torse nu, on ne voit qu'une petite bosse, de la taille d'une pièce de monnaie. Certains cathéters (type Pas-port®) peuvent être implantés au niveau de l'avant-bras. Mais, dans la vie quotidienne, c'est parfois plus gênant qu'au niveau du thorax ; par ailleurs, les boîtiers Pas-port®, de très petite taille, ne sont pas vraiment adaptés à une utilisation quotidienne.
Avec un cathéter à chambre implantable, la personne peut se doucher ou se baigner, sans problème. Pour les perfusions, on pique au travers de la peau, puis au travers de la membrane en silicone du boîtier, avec une aiguille spéciale.
La pose d'un cathéter à chambre implantable n'est pas possible chez les personnes qui ont des troubles importants de la coagulation du sang. Il faut aussi que la peau soit en bon état, dans la zone de mise en place du cathéter.
- Le cathéter à émergence cutanée comporte un embout de quelques centimètres, qui dépasse de la peau. On branche directement les perfusions sur cet embout : il n'y a pas à piquer. Mais, en dehors des perfusions, la personne doit continuellement porter un pansement. Il est possible de prendre une douche (avec un pansement en plastique étanche) mais les bains sont déconseillés (ce qui n'empêche pas certains patients d'en prendre, en protégeant bien sûr leur cathéter avec un pansement étanche).
Il semblerait que le cathéter à émergence cutanée convienne mieux que le cathéter à chambre implantable, pour les perfusions fréquentes de produits relativement épais (nutrition parentérale ; concentré de globules rougesä). La pose de ce cathéter est très simple et peut être réalisée chez tous les patients.
Le tuyau de certains cathéters à émergence cutanée est muni d'un manchon (de Dacron® ) : quelques jours après la mise en place, les cellules situées sous la peau s'y fixent. Ainsi, le tuyau ne peut plus glisser. Pour ôter ce type de cathéter, il faut pratiquer une petite incision.
Comment se passe la pose du cathéter ?
Elle se fait au bloc opératoire et doit impérativement être assurée par un spécialiste (médecin anesthésiste ou chirurgien) bien formé à cette technique. Avant la pose d'un cathéter à chambre implantable, il est nécessaire d'effectuer un bilan de coagulation ; de plus, il ne faut pas prendre de médicaments influant sur la coagulation (aspirine, Ticlid®ä) pendant les dix jours qui précèdent l'intervention.
La mise en place du cathéter peut très bien se faire en hôpital de jour (le patient entre le matin et sort l'après-midi). Dans la très grande majorité des cas, une anesthésie locale suffit. Cependant, il est recommandé d'arriver à jeun, dans le cas (très rare) où il serait nécessaire d'effectuer une anesthésie générale. Par ailleurs, les personnes anxieuses peuvent demander un anxiolytique (« calmant »). Si l'anxiété est forte, il est possible de faire une « anesthésie générale légère ».
Avant l'opération, la peau doit être désinfectée (douche et nettoyage avec un savon antiseptique). L'intervention elle-même, lorsqu'elle est réalisée par une équipe expérimentée, et qu'il n'y a pas de difficultés particulières, dure environ un quart d'heure pour un cathéter à émergence cutanée, et une demi-heure pour un cathéter à chambre implantable (le temps de mettre en place le boîtier).
Dans les deux cas, mieux vaut que l'embout soit placé assez bas sur le thorax : il sera plus facile à utiliser par le patient. Il faut aussi savoir si celui-ci est droitier ou gaucher.
Après la mise en place, on effectue une radio, pour vérifier que le cathéter est bien placé et qu'il n'y a pas de problème immédiat (comme le pneumothorax, qui peut se produire si la plèvre, la membrane qui entoure le poumon, a été touchée au cours de l'intervention). Le médecin doit enfin remettre un compte-rendu de l'opération au patient ou à son médecin-traitant. Ce document indique les caractéristiques de la pose du cathéter, ce qui est très utile s'il est nécessaire de l'enlever.
Après la mise en place d'un cathéter, le patient peut éprouver une légère douleur au niveau du cou, pendant 24 à 48 heures. Elle sera contrôlée par la prise de Doliprane® ou de Diantalvic®.
Un cathéter à émergence cutanée peut être utilisé tout de suite après la pose. Pour un cathéter à chambre implantable, on attend généralement 8-10 jours, durée nécessaire à la cicatrisation. Cependant, il est aussi possible de l'utiliser immédiatement après la pose, à condition que ce premier branchement soit effectué par le médecin qui a réalisé l'intervention.
En conclusion
La décision de se faire poser (ou non) un cathéter appartient au patient. Ce n'est pas une urgence : il est toujours possible de commencer le traitement en perfusions dans les veines des avant-bras. Prendre le temps de la réflexion permet de choisir un modèle qui correspond bien aux besoins (médicaux, esthétiques, pratiquesä), en concertation avec son médecin traitant et avec le médecin qui effectuera la pose.
Ce dossier a été rédigé par Thierry PRESTEL, grâce aux informations et aux conseils du Dr Marie-Cécile DOUARD (médecin anesthésiste) et de Françoise CLÉMENT (infirmière), du service d'anesthésie-réanimation chirurgicale de l'hôpital Saint-Louis (Paris).
(1) - Pour s'informer sur l'évolution des traitements de l'infection à CMV, voir l'article sur la Conférence de Washington, dans ce numéro de REMAIDES.
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